A aponeurose é uma estrutura firme, formada por tecido conjuntivo denso, responsável pela fixação dos músculos em suas inserções ósseas. Está localizada logo abaixo da pele e tecido celular subcutâneo. Quando temos uma falha nesse tecido “ buraco” chamamos de hérnia. Dependendo da localização dessa falha, temos os diferentes tipos: umbilical, epigástrica, região da virilha (hérnias inguinais e femorais), hérnias incisionais (orifícios com protusão de conteúdo abdominal através de áreas de incisão cirúrgica), lombares, obturadora e Spiegel. Alguns fatores de risco são: tabagismo, que interfere na síntese do colágeno, idade avançada, desnutrição, atividade física intensa e doenças crônicas debilitantes.
As queixas mais frequentes de pacientes com hérnias são sensação de peso ou dor mal definida associada à presença de abaulamento principalmente aos esforços. O diagnóstico é feito principalmente pelo exame clínico; ultrassonografia e tomografia computadorizada ficam reservados aos raros casos de dúvida diagnóstica ou no diagnóstico diferencial. O abaulamento pode retornar espontaneamente para cavidade abdominal ou não, o que geralmente é acompanhado de dor intensa. Assim, definimos algumas situações clínicas que tem implicação direta na terapêutica a se adotar:
- Hérnia redutível: saco herniário retorna à cavidade abdominal espontaneamente ou através de manobra manual.
- Hérnia encarcerada: não é possível a redução manual do saco herniário
- Hérnia estrangulada: ocorre quando o encarceramento leva ao comprometimento vascular, caracterizada por dor intensa e vermelhidão da pele no local, associada a obstrução intestinal, caso uma víscera faça parte do conteúdo herniado.
As hérnias encarceradas e estranguladas têm indicação cirurgia de emergência. Dependendo da localização e tamanho da hérnia utilizamos telas de material sintético que fazem um reforço da região aproximada por pontos, diminuindo a tensão e os índices de recidiva. As cirurgias podem ser feitas por via laparoscópica ou aberta. Abaixo discorremos sobre o tipo de hérnia mais frequente.
Hérnias inguinais:
Totalizam 75% das hérnias da parede abdominal, podem ser divididas quanto ao seu mecanismo de formação em indiretas e diretas.
As indiretas são secundárias a alterações congênitas decorrentes do não fechamento do conduto peritoniovaginal, o trajeto feito pelo testículo durante sua descida da cavidade abdominal em direção a bolsa escrotal. Quanto não há obliteração desse conduto permite não só o aparecimento da hérnia, mas também condições como hidrocele de cordão e comunicante.
As hérnias diretas são adquiridas, tem sua origem no enfraquecimento da musculatura da parede posterior do canal inguinal. Ocorre no triângulo de Hesselbach, segmento mais frágil da fáscia transversalis.
A técnica cirúrgica padrão é a de Lichtenstein, a tela é suturada ao longo do ligamento inguinal, no tendão conjunto e sob o obliquo interno. Nos último anos, o reparo laparoscópico tem ganhado espaço, extraperitoneal total (TEP) e a transabdominal pré-peritoneal (TAPP)